一直有一些離職的員工打電話來問：我的社保暫停了，要怎么辦？會被清零的。

我不明白這樣的疑問是哪里來的，但我可以很肯定的告訴大家，社保即便是發(fā)生中斷的情況，是不會清零之前的社保信息的，包括繳交月數(shù)及繳交金額。因?yàn)橛?jì)算是否有領(lǐng)取退休養(yǎng)老金資格，最終是取決于是累計(jì)繳費(fèi)年限是否達(dá)到15年，也就是滿180個月。也就是說即便發(fā)生過中斷的繳費(fèi)，也無論你出現(xiàn)過一次中斷還是兩次中斷，還是很多次中斷，那么只要最終的累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到我們國家所規(guī)定的最低繳費(fèi)年限15年以上，就可以正常的辦理退休享受養(yǎng)老金的待遇。

所以說清零是肯定不會的，請放心。

如果說退休年齡到了，還沒有交滿15年的情況，比如還差兩年，那只能繼續(xù)交兩年，延后領(lǐng)取養(yǎng)老金。

再說一下醫(yī)保，醫(yī)保中斷同樣不會被清零。醫(yī)保同樣是計(jì)算累計(jì)年限的，漳州地區(qū)醫(yī)保最低年限為滿25年，繳交期間均享受醫(yī)療保障，但是在中斷期間享受不了醫(yī)療保障。

醫(yī)保中有包含生育險(xiǎn)，生育險(xiǎn)要連續(xù)繳交12個月以上才能享受生育津貼，醫(yī)保在中斷三個月以內(nèi)可以補(bǔ)交，不算中斷。但在中斷三個月以上，生育險(xiǎn)要重新累計(jì)12個月才能享受生育津貼。

醫(yī)保中斷期間享受不了醫(yī)療保，所以醫(yī)保盡量不要中斷。

在達(dá)到退休年齡時(shí)，醫(yī)保和社保不一樣的是，未交滿的年限需要一次性補(bǔ)交齊，如果還差5年，就得按當(dāng)前的繳交基數(shù)一次補(bǔ)交5年的醫(yī)保。補(bǔ)齊之后一樣享受醫(yī)療保障。

首次交醫(yī)保的，享受的醫(yī)保待遇比例有些不一樣。漳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法第十九條 首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（含靈活就業(yè)人員），連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間（含視同繳費(fèi)年限）不滿12個月的,目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為50%；連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間（含視同繳費(fèi)年限）滿12個月及以上的，按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。

漳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際制定本實(shí)施辦法。

第二條 我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照“統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)”的原則實(shí)行市級統(tǒng)籌制度。

第三條 本辦法適用于我市轄區(qū)內(nèi)所有用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

第二章 醫(yī)保基金籌集

第四條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照或成立批文,向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起10個工作日內(nèi)予以審核。用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的,應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi),到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照居民身份證號碼為每位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立社會保障號碼。港澳臺及外籍參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定建立社會保障號碼。

第六條 用人單位按其職工月工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工按其月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由用人單位從其工資中代扣代繳,職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù),不得低于漳州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的60%,最高不超過漳州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的300%。工資總額難以確定的,以漳州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的, 按《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第六十三條、第八十六條的規(guī)定執(zhí)行。用人單位因不可抗力等法定事由需緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,應(yīng)報(bào)統(tǒng)籌區(qū)人社部門審查批準(zhǔn)后方可緩繳,緩繳期最長不超過3個月,緩繳期間不加收滯納金。

第三章 繳費(fèi)年限確認(rèn)

第八條 實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前，原在國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)及國有控股企業(yè)、縣以上集體企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)等符合國家視同繳費(fèi)規(guī)定的累計(jì)工齡可視同為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。參保人員視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限由各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。

第九條 參保人員達(dá)到國家法定退休年齡時(shí)（含參保時(shí)已退休人員），其本人繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）不足25年的（其中機(jī)關(guān)事業(yè)、社會團(tuán)體中的非在編人員、靈活就業(yè)人員、民辦非企業(yè)、非公有制企業(yè)及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織參保人員實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的）應(yīng)按本人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理在職轉(zhuǎn)退休時(shí)規(guī)定的補(bǔ)繳基數(shù)，按5.5%的費(fèi)率一次性補(bǔ)足后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并入統(tǒng)籌基金，只計(jì)算繳費(fèi)年限，不劃撥個人賬戶。

第十條 參保人員從辦理在職轉(zhuǎn)退休變更手續(xù)的次月起，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條 年滿50周歲的女性參保人員，且繳費(fèi)年限不夠的，可選擇一次性補(bǔ)繳或延長繳費(fèi)至55周歲，到齡的當(dāng)月不辦理選擇的，暫停其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 參保人員因故未能及時(shí)辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)繼續(xù)繳費(fèi)的，其繳費(fèi)年限記入?yún)⒈Ｈ藛T的實(shí)際繳費(fèi)年限，多繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回，從申報(bào)辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員未及時(shí)辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，繳費(fèi)年限不夠且未繼續(xù)繳費(fèi)的，當(dāng)月暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳后按本辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人員退休補(bǔ)繳款項(xiàng)年度內(nèi)未到款的，需重新辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并按新年度的繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算補(bǔ)繳金額。

第十三條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉或者其它原因終止的,對于繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年的已退休人員直接享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對于繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）不足25年的上述單位已退休人員,應(yīng)以用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止手續(xù)時(shí)規(guī)定的補(bǔ)繳基數(shù), 按5.5%的費(fèi)率一次性補(bǔ)足（不劃撥個人賬戶）后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四章 醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶建立

第十四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入其個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人賬戶。劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）40周歲及以下的按本人月繳費(fèi)工資的0.8%。

（二）41周歲及以上至法定退休年齡按本人月繳費(fèi)工資的1.5%。

（三）退休人員按社會養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或國庫發(fā)放的退休金的4.5%。

第十五條 無基本養(yǎng)老金的退休人員，統(tǒng)一按當(dāng)年度靈活

就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶的劃撥基數(shù)。

參保人員退休后，醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶劃撥基數(shù)低于當(dāng)年度靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，以當(dāng)年度靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為劃撥基數(shù)。

第十六條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，并可隨參保關(guān)系轉(zhuǎn)移。參保人員死亡后，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止,其個人賬戶金額由其法定繼承人依法繼承。參保人員個人賬戶用于下列項(xiàng)目的支付，不得提取現(xiàn)金和挪作他用：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院就醫(yī)需個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、消毒用品費(fèi)用；

（三）直系親屬參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)繳交的保費(fèi)；

（四）配偶、子女、父母在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用社會保障卡結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）市人社局、市財(cái)政局制定由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一購買與職工醫(yī)保相銜接的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

第五章 醫(yī)保基金支付

第十七條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及危重病搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例根據(jù)基金收支情況和醫(yī)療管理狀況，由市人社局會同市財(cái)政局提出調(diào)整意見，報(bào)市政府審定。起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人賬戶或個人現(xiàn)金支付。

（一）住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償方式。1、起付線：三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院200元、一級醫(yī)院0元。年度內(nèi)多次住院依次遞減200元直至0元。漳州地區(qū)以外住院相應(yīng)增加300元起付線。門診特殊病種起付線為800元。2、補(bǔ)償比例（住院和門診特殊病種的報(bào)銷比例）：在起付線和乙類比例個人先行支付后，統(tǒng)籌基金支付比例按在職人員支付93％，退休人員支付96％確定。3、醫(yī)療費(fèi)用分段支付：基本段：參保人員發(fā)生目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為招標(biāo)時(shí)全市上年度靈活就業(yè)繳費(fèi)基數(shù)的四倍，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。商保段：參保職工發(fā)生超過基本段的目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)賠付90%，參保職工自付10%。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為基本段的四倍。商保段以上部分：參保人員在商業(yè)保險(xiǎn)支付封頂后可再返回醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，報(bào)銷比例為目錄內(nèi)費(fèi)用100％支付。4、參保人員因患惡性腫瘤、尿毒癥的治療和器官移植的手術(shù)及術(shù)后抗排異的治療費(fèi)用（含門診特殊病種），在商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下，不分就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按90%由統(tǒng)籌基金支付。超過商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)最高限額部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按目錄內(nèi)100%報(bào)銷。5、易肇事肇禍重性精神障礙患者住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保目錄內(nèi)95%報(bào)銷。

（二）門診特殊病種范圍。門診特殊病種的診斷機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)由二級及以上（除肝硬化失代償期外）或部分經(jīng)簽約一級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師診斷。門診特殊病種范圍共20種，具體是：惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、重癥尿毒癥透析、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植抗排異反應(yīng)、重性精神病、危重病的搶救、高血壓（含腦中風(fēng)）、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性心功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺氣腫、帕金森氏病、血友病、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、癲癇、支氣管哮喘。

患有以上門診特殊病種的參保職工需憑二級及以上醫(yī)院專科副主任及以上醫(yī)生出具的《門診特殊病種申請表》并提供診斷依據(jù)（相關(guān)疾病的出院小結(jié)、門診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告原件及復(fù)印件）報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確定，經(jīng)審核確定后的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用方可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人員選擇門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，除可選擇一家二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還可選擇一家基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）普通門診。參保人員在一級及以下定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診費(fèi)用，每次按目錄內(nèi)50%給予報(bào)銷，但最高不超過50元；年度內(nèi)累計(jì)總額不超過500元。

第十九條 首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（含靈活就業(yè)人員），連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間（含視同繳費(fèi)年限）不滿12個月的,目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為50%；連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間（含視同繳費(fèi)年限）滿12個月及以上的，按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。

第二十條 參保單位因各種原因欠繳或停繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不影響該單位退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條 退休人員死亡后,基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止,因所在用人單位未及時(shí)申報(bào)辦理終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，造成個人賬戶多劃入的部分，各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理個人賬戶清戶結(jié)算時(shí)予以扣回，無法扣回的由所在單位負(fù)責(zé)追回。

第二十二條 參保職工因病情需要跨年度住院的，住院超過40天的，住院費(fèi)用按兩次住院分別在兩個年度結(jié)算，少于40天（含40天）的按一次住院在新年度結(jié)算。

第二十三條 參保人員異地就醫(yī)及設(shè)立家庭病床醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法由市人社局另行制定。

第二十四條 下列情形的醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）醫(yī)保目錄范圍以外的醫(yī)療項(xiàng)目及超出本市物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用；

（六）其他不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十五條 除急救和搶救外，參保人員在就診地的非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第六章 醫(yī)保關(guān)系中斷或轉(zhuǎn)移接續(xù)處理

第二十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷。參保人員因各種原因中斷繳費(fèi)的,中斷前后實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算,其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按下列辦法執(zhí)行：

（一）中斷時(shí)間不超過（含）3個月的,以本人當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資為基數(shù)補(bǔ)繳后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（二）中斷時(shí)間超過3個月的,中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。本人愿意補(bǔ)繳的，以當(dāng)年度規(guī)定的補(bǔ)繳基數(shù)補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。

（三）中斷時(shí)間超過3個月，本人不愿補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在重新參保連續(xù)繳費(fèi)12個月內(nèi)，目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為50%，連續(xù)繳費(fèi)12個月以上的，按正常繳費(fèi)人員享受醫(yī)保待遇。

第二十七條 用人單位連續(xù)3個月以上未按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，且未申報(bào)辦理醫(yī)保關(guān)系注銷手續(xù)的，造成參保職工無法正常參保繳費(fèi)和正常享受醫(yī)保待遇的，允許參保職工本人提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，以當(dāng)年度漳州市規(guī)定的補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)清欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后終止與原用人單位醫(yī)保關(guān)系，并以靈活就業(yè)人員身份接續(xù)醫(yī)保關(guān)系。

第二十八條 從外統(tǒng)籌區(qū)調(diào)入我市的參保人員，轉(zhuǎn)入后達(dá)到國家法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)應(yīng)滿25年,且在本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際繳費(fèi)達(dá)到10年，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十九條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能重復(fù)參保，也不能重復(fù)享受待遇。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的年限不計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限。

第七章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保基金采用分級管理、統(tǒng)一支付的辦法。縣級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的審核結(jié)算，統(tǒng)一支付給所屬的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算遵循“以收定支、總量控制、定額管理、合理支付”的原則區(qū)分門診醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行服務(wù)單元結(jié)算與服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合的方式。按照“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”的改革方向，開展總額控制工作，具體結(jié)算辦法由市人社局會同市財(cái)政局及相關(guān)部門另行制定。

第三十二條 建立全市統(tǒng)一的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度，完善各類定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議法律文件，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)管理機(jī)制。

第三十三條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資質(zhì)確定、服務(wù)管理和服務(wù)質(zhì)量考核辦法由市人社局另行制定。

第八章 基金監(jiān)督管理

第三十四條 市級統(tǒng)籌項(xiàng)目的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入市級統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，實(shí)行“核定收入任務(wù)、收支全額繳撥、基金短收自負(fù)、超收適當(dāng)獎勵”的財(cái)務(wù)管理體制。“核定收入任務(wù)”即由市政府下達(dá)當(dāng)年各縣（市、區(qū)）參保擴(kuò)面和基金征收任務(wù)，同時(shí)完成參保擴(kuò)面任務(wù)和基金征收任務(wù)的視為完成征收任務(wù)，否則視為未完成任務(wù)；“收支全額繳撥”即當(dāng)年基金收入全部繳入市級，當(dāng)年基金支出全部由市級下?lián)埽弧盎鸲淌兆载?fù)”即未完成征收任務(wù)的部分由所在縣（市、區(qū)）政府負(fù)擔(dān)，由市人社局、市財(cái)政局結(jié)算后通過上、下級財(cái)政結(jié)算直接將短收基金收回，中央蘇區(qū)縣和特別困難縣可視情形給予適當(dāng)照顧；“超收適當(dāng)獎勵”即設(shè)立基金超計(jì)劃獎勵制度，結(jié)合支出情況，給予縣（市、區(qū)）適當(dāng)經(jīng)費(fèi)獎勵。

第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶,專款專用,不得侵占挪用。

第三十六條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一征繳、管理和支付,并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度、財(cái)務(wù)預(yù)警分析制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算,不得從基金中提取。

第三十七條 各級人力資源和社會保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)范圍負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保障日常監(jiān)督和稽核管理工作，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳稽核，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收；加強(qiáng)醫(yī)保基金的使用管理，維護(hù)基金的正常運(yùn)行,具體由協(xié)議管理進(jìn)行規(guī)定。衛(wèi)生、稅務(wù)、食品藥品、工會、物價(jià)、工商、公安、民政、教育等行政管理部門按照各自職責(zé)配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管工作。

第三十八條 建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金，專項(xiàng)用于化解醫(yī)保基金出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金按當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余的10%提取，按年計(jì)提，列“其他支出”。當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金的累計(jì)余額達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的20%時(shí)不再提取。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶分別做好相應(yīng)的會計(jì)處理。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金實(shí)行收支兩條線，納入社會保障基金財(cái)政專戶管理，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

（三）當(dāng)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金出現(xiàn)下列情況時(shí)，可以動用基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金：一是年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支的情況；二是經(jīng)市政府批準(zhǔn)后需要動用基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金的其他情況。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金的支出嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定辦理。

第九章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十九條 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為參加全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，以參保職工作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的達(dá)到商保起付線以上的目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90%，參保職工自付10%。每人每年度由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用最高限額（簡稱商保封頂線）為醫(yī)保年度內(nèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的4倍。

第四十條 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以向社會公開招投標(biāo)的方式確定，參保職工個人出資不超過人均年保費(fèi)的50%，不足部分由統(tǒng)籌基金支付。年度補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)按照協(xié)議規(guī)定，由商業(yè)保險(xiǎn)承辦方根據(jù)上年度的實(shí)際理賠數(shù)，經(jīng)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)確認(rèn)后由市人社局會同市財(cái)政局批準(zhǔn)確定。

第四十一條 醫(yī)保年度內(nèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為：職工年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特殊病種累計(jì)醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用達(dá)到招標(biāo)時(shí)全市上年度靈活就業(yè)繳費(fèi)基數(shù)的四倍。

第四十二條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍與職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)規(guī)定一致。

第十章 附 則

第四十三條 本辦法由漳州市人社局組織實(shí)施。

第四十四條 我市原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條 本辦法自2016年9月1日起施行,有效期五年。